Sans relâche, les coûts de la santé augmentent et les lamentations qui vont avec. Pourtant c’est un secteur économique florissant qui apporte des bienfaits incalculables à l’entier de la population. Cependant, et sans exception, tous les participants à ce système, patients, soignants, assureurs et administrations publiques, n’ont en fait aucun intérêt à en restreindre l’enflement. La question lancinante qui se pose est celle de réaliser les mêmes bonnes performances à un moindre coût, bien que l’estimation de la qualité soit bien incertaine, surtout anecdotique et subjective. Dans un marché peu ou pas concurrentiel, les caisses d’assurance se sont arrogées un rôle de plus en plus prescripteur et inquisiteur, alors même qu’il n’est pas de leur compétence ni de connaître et encore moins de juger l’état de santé de leurs clients. D’autres modèles d’assurance et de mise en concurrence sont possibles qui pourraient débloquer cette insidieuse concordance que tout le monde semble accepter au nom d’un bien ultra-supérieur de santé, même s’il est poursuivi de manière inefficiente et liberticide.

Voici donc le premier de quatre articles consacrés à la manière avec laquelle la santé n’est pas gérée en Suisse. La publication originale se trouve sur mon MR’s blog.
Mes collègue du Think Tank C-C-N ont récemment publié un livre à ce sujet. Je présente ici des variations à mon avis importantes sur des aspects fondamentaux.
J’ai pu constater que cela n’intéressait pas grand monde, ni la presse en général ni la spécialisée. Faudrait-il donc croire que le système de santé suisse satisfait tous ses acteurs ? j’en doute. Mais vraisemblablement l’énormité de la tâche la rend “mehrheitsunfähig” ce qui, dans notre pays, est rédhibitoire.

Chapitre 1: Un secteur de progrès dont on se désole et dont tout le monde profite

Depuis plus de cinquante ans le secteur de la santé est en croissance supérieure à celle du produit intérieur brut (PIB). Au cours des dix ans entre 2004 et 2014 il a crû en moyenne de 3,4% chaque année alors que le PIB nominal ne progressait que de 2,8% par an. C’est donc un secteur clé de création de richesse dans notre pays qu’il faut saluer. Avec 71,3 milliards de Fr il participe pour 11.1% de l’économie nationale (9,3% en 2000), un taux très élevé en comparaison internationale.

Pourtant la clameur consiste à se désoler de cette constante augmentation. Pourquoi cela ? parce que les activités de ce secteur coûtent, non seulement aux malades, mais aux assurés et aux contribuables. Il faut bien que le premier principe de l’économie soit appliqué : le coût des uns signifie des revenus pour des autres. Selon le point de vue on se réjouit de l’augmentation des revenus ou l’on se plaint de celle des coûts, qui pourtant sont les mêmes

Le secteur de la santé diffère des autres activités économiques par deux aspects majeurs :

• Le client est obligatoirement assuré.
  Ou dit autrement : l’assuré est immanquablement client.
  Cela implique qu’il ne consomme jamais au même rythme de ses paiements ; et aussi qu’il peut consommer bien au-delà de ce qu’il aura cotisé.
• Une proportion importante des coûts (le tiers environ) est couverte par des dotations étatiques (cantons et communes avant tout). Les investissements hospitaliers sont très majoritairement effectués par les cantons.

Ainsi, par l’intervention de la puissance publique et par le biais d’un encaisseur et payeur intermédiaire, le jeu entre prestataire et client se complique. Si c’est bien le médecin qui soigne le malade, ce sont d’autres intervenants qui s’occupent de la gestion économique du système.

Une autre caractéristique singulière de ce secteur se trouve dans le marketing : la demande n’est pas déterminée par le client seul, car une fois son sort remis entre les mains du médecin, la quantité et la qualité des services qui lui seront administrés dépendront avant tout des décisions de ce dernier et de ses collègues.

Dans un tel système il n’y a aucune chance pour qu’un arbitrage ait lieu entre quantité et qualité des prestations d’une part, et financement d’autre part. Chacune des parties a un intérêt objectif à chercher le maximum.

Le patient d’abord, qui se plaint des primes d’assurance qu’il doit payer mais qui s’attend à ce que tout soit mis en œuvre pour son bien. Ce ne sont bien sûr que les autres qui devraient être plus raisonnables mais moi, une fois mis en situation de détresse, il ne faut surtout pas me rationner.

Le médecin, et ses collègues dans le système, est motivé par son vœu initial, celui de procurer du mieux-être à ses patients par tous les moyens disponibles, la seule limite s’imposant lorsque les inconvénients d’une thérapie deviennent pires que le mal lui-même[1]. La maximisation de ses revenus sera aussi, et assez souvent, une motivation s’additionnant à la première.

L’assureur aime bien encaisser et moins payer. Aujourd’hui il se pose en juge des prestations et tente de mettre sous contrôle le monde médical par des méthodes inquisitoriales. Il aimerait aussi ne plus avoir l’obligation de contracter, c’est à dire pouvoir sélectionner les praticiens qu’il lui plaira, et qui lui obéiront au doigt et à l’œil. Il se donne la posture du chevalier blanc qui amène de l’ordre dans un système sans contrôle ; mais il faut bien se rendre compte que son objectif n’est pas de réduire les coûts de la santé ou d’en améliorer la qualité, mais bien de minimiser l’impact sur son compte de pertes et profit des factures qui lui sont présentées. Car il sait aussi que son niveau général d’encaisse et de profit est en relation directe avec le volume d’affaire qu’il gère. À terme, son intérêt est que le tout enfle, ce qui, par effet d’échelle, rendra aussi ses services administratifs plus efficaces. D’ailleurs, sitôt que les coûts augmentent, l’assureur les répercute immédiatement à ses assurés. Une fois avalisé par l’autorité de surveillance et incorporé dans le menu du jour, tout traitement même extrêmement cher sera payé rubis sur l’ongle, couvert qu’il sera par des primes en hausse.

Le dernier larron, c’est l’État. Bien sûr il entend les plaintes de ceux qui ont de plus en plus de peine à payer les primes d’assurance (il leur offre une aide sociale pour cela) et il manifeste une intention louable de freiner l’explosion des coûts. Mais sa réponse n’est d’une part pas convaincante et d’autre part inadéquate. Évitant de s’en prendre aux acteurs principaux, là où il y aurait du gras à mordre, il fait la mouche du coche en tournant autour du prix des médicaments (qui ne font que 10,6% du tout en 2013). Alors que les coûts totaux augmentent de 3,3% par années, comment s’imaginer que limer quelques pourcents sur un dixième changera vraiment la donne. Et puis il ne faut pas oublier une des rares lois économiques qui ne souffre pas d’exception, la loi de Wagner disant que « plus la société se civilise, plus l’État est dispendieux ». On n’assied pas son pouvoir en réduisant son influence. Intervenant déjà pour 32,1% des coûts qu’il finance par l’impôt, l’importance dont jouit l’État est considérable. Il faut y ajouter que bon nombre d’hôpitaux sont en mains publiques, faisant ainsi de l’État un employeur d’importance mais peu enclin à des restructurations difficiles.

En termes médicaux les responsabilités sont claires, mais en termes économiques aucun des intervenants du système n’a vraiment intérêt à le réformer afin d’en réduire la taille, ou en augmenter l’efficience, ce serait se tirer dans le pied.

Prochain article: Les dérives du système.

[1] Ce n’est qu’en fin de vie et après les luttes qui souvent s’y mènent, que la décision de cesser la thérapie pour passer à des soins seulement palliatifs signifiera la fin de l’acharnement.